Fragebogen Auto-SMS

ACHTUNG:
Im Falle von Personenschäden muss der Fragebogen aufgrund der Schweigepflichtentbindungserklärung ausgedruckt und unterschrieben im Original an uns übersandt werden. In diesem Falle verwenden Sie also bitte NICHT dieses Eingabeformular sondern das PDF.
Geschädigtenfragebogen
Az.:  
Kd.-Nr.:  
 
A. Halter des beschädigten Fahrzeuges
Vorname*:  
Nachname*:  
Straße:  
PLZ / Ort:   /
Telefon*:  
Telefax:  
Email-Adresse:  
Bankleitzahl*:  
Name des Instituts*:  
Kontonummer*:  
Rechtsschutzversicherung:  
Nr:  
Fahrzeug ist geleast?*   ja     nein
Fahrzeug ist finanziert?*   ja     nein
Eigentümer des Fahrzeugs:  
Vertragsnummer:  
Vorsteuerabzugsberechtigung
des Halters*:
  ja     nein
Sind (von einem Arzt begutachtete)
Verletzungen aufgetreten?:
  ja     nein
 
B. Fahrzeugschaden
Amtliches Kennzeichen*:  
Marke / Fabrikat:  
Es wurde erstellt:  
Sachverständigengutachten  
Kostenvoranschlag  
Reparaturrechnung mit Bildern  
Teilkasko / Selbstbeteiligung:  
Vollkasko / Selbstbeteiligung:  
 
C. Unfallgeschehen
Unfallort*:  
Unfalltag / Unfallzeit*:  
Name und Anschrift von Unfallzeugen:  
Wurde der Unfall von der Polizei aufgenommen:   ja     nein
Polizeidienststelle:  
Aktenzeichen/Tagebuchnummer:  
 
D. Unfallgegner / Schädiger (Angaben soweit bekannt)
Vorname:  
Name:  
Straße:  
PLZ / Ort:   /
amtliches Kennz.*:  
Telefon:  
Telefax:  
Versicherung:  
Versicherungsscheinnummer / Schadennummer:  

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